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投保时是否做好如实告知,关系到您的切身利益

2020-10-26 分享到:

江湖上流行着这样一句话:“保险都是骗人的,这也不赔,那也不赔!”真的是这样吗?

其实,在这些理赔纠纷中,很大一部分,是由“不如实告知”引起的。

理赔顺利的两大核心要素是:投保时如实告知;

出险事故符合理赔条款的要求;

做好投保时的如实告知,是后续理赔顺利的第一步。

投保时是否做好如实告知,关系到您的切身利益

我们都知道,在保险公司提供的格式合同里,都有这样一段关于如实告知的要求:

那么,如实告知是保险公司为了规避自身风险,单方面对投保人提出的强势要求吗?

NO!这段内容,是《保险法》第十六条的要求!

而且,在2013年、2015年,结合发生过的审判实践,最高人民法院发布司法解释(二)及司法解释(三),对如实告知的内容作进一步的解释。

下面,我们来看看《保险法》第十六条和司法解释(二)、司法解释(三)的具体内容。

一、如实告知的法律基础

《保险法》第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

解读:告知义务人:是“投保人”,不包括“被保险人”;

告知时间:是“订立保险合同”时,在保单生效后发生的健康变化,是不需要告知保险公司的;

告知范围:是“询问告知”即有限告知,有问有答,不问不答。

投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

解读:如果未告知项比较重要,可能影响承保的(加费、除外、延期、拒保),保险公司有权解除合同。比如说没告知结节、息肉、肝炎等等。

如果未告知事项是轻微的事项,不影响承保的,则保险公司无权解除合同。比如说没有告知之前曾患并已治愈的感冒发烧等。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

解读:合同解除权的行使有30天限制,如果保险公司知道投保人有未告知且影响承保的事项,并且知道的时间已经超过30天,则保险公司不能解除保险合同,同时须履行合同义务。

合同生效超过两年后不可解除,即大名鼎鼎的“两年不可抗辩”条款。在实际发生的审判案例中,司法倾向于认为该条中保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。所以,对于投保前已经发生保险事故,合同成立后复发并于两年后申请理赔的,实际中有判决保险公司解除合同不理赔的案例。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

解读:不同的情况处理方法不一样。至于如何认定“故意”和“重大过失”,一般看未如实告知事项离投保时间的远近及投保时的实际情况而定。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

解读:比如说,在投保时,保险公司要求体检,那么,体检项目显示的结果,等同于已告知。如果保险公司以此为由拒赔,法院不予支持。

但需要注意的是,因为体检不能检出所有的问题,所以体检并不能免除投保人如实告知的义务。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

解读:构成保险事故的要件:

一是事故须有发生的可能;

二是事故的发生须有不确定性;

三是事故的发生须属将来,即在保险合同订立以后,才可作为保险事故。

所以,如果是在投保前已经发生的事情,从本质上来讲,就不属于保险事故。

《保险法司法解释二》第六条:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,

人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

解读:再次强调询问告知(具体性提问),概括性问题无效。

概括性问题,如:是否有“上述未提及的疾病及征候”?

《保险法司法解释二》第七条:保险人在保险合同成立后,知道或应当知道投保人没履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。

解读:对于保险公司知道或应当知道的情况,即使投保人没有告知,保险公司也不能以此为由解除合同。

比如说,某人给自己投保新保单,之前在该保险公司已经发生过理赔,即使此人在投保时没有告知该事项,保险公司也不能以此为由主张解除合同。

《保险法司法解释二》第八条:保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

解读:保险公司以未如实告知为由拒赔的,必须在知道未如实告知事项后30天内先解除合同。如果30天内没有解除合同,或者30天后再主张解除合同,则法院不予支持,保险公司必须履行合同义务。除非双方另外达成协议。

《保险法司法解释三》第五条:保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

解读:体检不能免除如实告知义务(因为,体检并不能检出所有的问题)。

相对的,体检报告已体现的地方则视为已经告知。

二、如实告知的注意事项

在明确了投保时的如实告知义务后,在投保时,我们也需要注意以下事项:

我国实行的是询问告知,所以我们只须回答健康问卷上问到的内容,对于没有问到的内容,不须回答。

在回答健康告知时,应注意问询的时间范围和前提条件,比如问到医疗记录、体检异常、异常症 状时,一般有时间上的限定(过去半年/ 一年/两年/三年…内)或者 2级以上高血压(收缩压大于160mmHg,或舒张压大于100mmHg)。

如有健康状况需要告知,应提供相应的病历和必要的检查报告,让保险公司知悉告知内容并做准确的评估。如果提供的内容不全,则保险公司核保人员会下发体检要求(增加其它额外项目)或直接按最坏的可能性来做出承保结论。

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